Modification formulaire LA DERIV’CHAINES

Vendredi 23 Septembre 2022

VTT bivouac à la campagne ! Eclairage et gilet fluo obligatoires. à partir de 16 ans.

La Dériv’chouettes : Départ d’Aurillac à 20h30. 15km (variante + 5km possible). Éclairage et gilet fluo obligatoires.6 EUR

La Formule Bivouac : 25 Euros
Boucle nocturne, départ à 20h30 du centre U.C.P.A. le bourg, 15590 LASCELLE.
Dîner, nuitée et petit déjeuner compris.
Le lendemain, La Dériv’chaînes à Velzic (inscription obligatoire) 50 participants maximum, date limite d’inscription : le 20 septembre 2022.

Samedi 24 Septembre 2022

Parcours V.T.T. en pleine nature adaptés à tous les niveaux.

La Dériv’Kids 0 EUR : Départ de Velzic à 15h00. Boucle initiatique d’1km, ouverte à tous.

Le 15km : 7 EUR Départ de Velzic à 14h00. Parcours pour pratiquant occasionnel.

Le 30Km : 7 EUR Départ de Velzic à 12h00. Parcours sportif pour vététiste débrouillé.

Le 40Km : 7 EUR Départ de Velzic à 11h30. Parcours sportif pour vététiste confirmé.

Le 55Km : 7 EUR Départ de Velzic à 10h00. Parcours exigeant pour vététiste expert.

La Dériv’Teuf 12 EUR

Soirée festi-musique, buvette, repas, danse et feu d’artifice !
Je participe au repas.

Charte et règlement *

[ ] En cochant cette case, je certifie avoir lu et accepte le règlement de la DERIV’CHAINES 2022

[ ] En cochant cette case, je certifie avoir lu et accepte la la charte Eco-responsable DERIV’CHAINES 2022


Autorisation parentale

Je soussigné(e) (nom, prénom) : [__________________]
Agissant en qualité de :

[ ] Père,
[ ] Mère,
[ ] Tuteur.

Autorise mon enfant Dupont Pierre né le 10 janvier 2010, à participer aux randonnées citées ci-dessous, organisées par l’association Dériv’chaînes :

- La Dériv’chouettes
- Le 40Km

Je dégage par ce fait les organisateurs de toute responsabilité sur la personne dudit mineur.

Fait à [________________], le 21 janvier 2022

[ ] En cochant cette case, je déclare sur l’honneur signer ce document.

Autorisation de participation

A remplir uniquemnt si l’accompagnant du mineur n’est pas le responsable légal

Je soussigné(e) (nom, prénom) : [_________________]

autorisé(e) par leur(s) Parent(s) ou leur(s) représentant(s) légal(aux) m’engage à accompagner sous ma propre responsabilité la personne mineur Dupont Pierre aux randonnées organisée le 23 et 24 Septembre 2022

Je dégage par ce fait les organisateurs de toute responsabilité sur la personne dudit mineur.

Fait à [____________], le 21 janvier 2022

[ ] En cochant cette case, je déclare sur l’honneur signer ce document.